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Hyperprolactinémie asymptomatique chez une patiente atteinte de troubles bipolaires

Mis à jour le 13/06/2013 par Biotribune RÉDACTION

Hyperprolactinémie asymptomatique chez une patiente atteinte de troubles bipolaires

 

La prolactine (PRL) est une hormone hypophysaire. Chez les mammifères, la PRL а un effet mammotrope ( développement du tissu mammaire au cours de la grossesse),lactogénique ( stimulation de la lactation lors de l'allaitement) et un effet libidinal (en participant à la sensation de plaisir et de bien-être après un orgasme).

Récemment un effet angiogénique de la PRL а été démontré.

Chez l'homme la PRL est constituée de 199 acides aminés et son P.M. est de 23kDa.

La libération de la PRL est stimulée par la Prolactin Releasing Hormone (PRH), et elle est inhibée par le Prolactin Inhibiting Factor (PIF), identifié comme étant la dopamine.

Les oestrogènes augmentent le taux de PRL en diminuant la sécrétion de dopamine et en agissant directement sur l'hypophyse.

On parle d'hyperprolactinémie lorsque le taux sanguin est >25 µg/L chez la femme, et de 15 µg/L chez l'homme. L'hyperprolactinémie peut être physiologique lors de la grossesse et durant l'allaitement, mais elle peut être d'origine iatrogène ou induite par certaines maladies (reins, ovaires, thyroïde).

 

Les auteurs du cas clinique rapporté ici (1) décrivent les trois formes de PRL: la PRL normale, monomérique (PM de 23 kDa), la grosse PRL  (PM de 50 à 60 kDa) que l'on pense être un complexe entre la PRL monomérique et une protéine de liaison de PM de 32kDa, et enfin la macro-PRL, résultat de la liaison de la PRL normale avec une immunoglobuline ( IgG) de PM de 150 à 170 kDa (2).

Présentation du cas clinique

А l'occasion de l'inclusion d'une femme de 58 ans, en phase dépressive, atteinte d'un trouble bipolaire, dans une étude clinique ayant pour objectif de tester l'efficacité d'une nouvelle forme de traitement par électrochoc, les auteurs ont observé chez cette patiente une hyperprolactinémie asymptomatique.

 

А l'inclusion, cette patiente présentait des signes de tristesse, une absence de motivation, de la fatigue, un malaise général, un sentiment de culpabilité, un besoin pressant de dormir; elle n'avait aucun antécédent de galactorrhée ni aucune intention suicidaire ou meurtrière.

А l'examen, seule une diminution des réflexes tendineux а été observée au niveau du tendon d'Achille et du tendon rotulien, ainsi qu'un petit nodule au niveau de la cicatrice liée à une hystérectomie.

Un scanner cérébral, réalisé avant le traitement par électrochoc, à la recherche d'une augmentation de la pression intracrânienne, n'а rien révélé de pathologique.

Un bilan sanguin initial а montré une augmentation des triglycérides ( 2,45 mmol/L) et du VLDL cholestérol (1,11 mmol/L). Le sodium était normal à 135 mEq/L. La recherche de drogues(amphétamines, barbituriques, benzodiazépine, cannabinoïdes, cocaïne, opiacées et phencyclidine) dans les urines а été négative.

Selon le protocole de l'étude des prélèvements sanguins ont été effectués 5 mn avant le traitement, puis 5, 15, 30 et 45 mn après la fin du traitement.

Les concentrations de prolactine ont été déterminées lors du deuxième et du quatrième traitement par un immunoessai de type sandwich ( technique Siemens sur automate ADVIA Centaur): les auteurs ont noté, de façon inattendue, une agmentation importante de la prolactine après l'électrochoc, persistant même dans les 45 mn après la fin de l'électrochoc.

Discussion

L'hyperprolactinémie physiologique

Durant la grossesse, la stimulation du tissu mammaire par des estrogènes entraine une augmentation de la prolactinémie, jusqu'à 10 fois la valeur de base en fin de grossesse, et chez les femmes qui allaitent, la prolactinémie reste élevée environ six semaines après l'accouchement.

Mais dans le cas présent, la patiente ayant subit une hystérectomie, l'hyperprolactinémie avait manifestement une autre cause que la grossesse.

Autres causes d'hyperprolactinémie

  • La macro-PRL

On peut trouver chez certains patients des hyperprolactinémies avec présence de macro-PRL, mais dans la majorité des cas, cette macro-PRL constitue moins de 1% de la PRL circulante. Par contre une "macroprolactinémie" à macro-PRL majoritaire, doit être suspectée chez un patient hyperprolactinémique qui ne présente pas les symptomes cliniques imputables directement à un excès d'hormone ( bien que certains patients puissent présenter des signes liés à l'excès de PRL).

En cas d'hyperprolactinémie asymptomatique, la Société Américaine d'Endocrinologie recommande d'analyser en premier lieu la macro-PRL, en sachant que certaines trousses commerciales ne permettent pas de séparer la macro-PRL de la PRL monomérique (3).

Pour éliminer l'interférence de la macroprolactinémie, le sérum de cette patiente а été traité en précipitant la macro-PRL par du polyéthylène glycol: les auteurs n'ont pas observé de différence significative entre le sérum non traité ( PRL =215 µg/L) et le sérum traité (PRL =200 µg/L).

  • Les anticorps

En plus de la macro-PRL, le taux de PRL peut être faussement augmenté en présence d'anticorps hétérophiliques ou d'anticorps humains anti souris (4). Pour le vérifier, les auteurs ont traité l'échantillon avec un agent inhibiteur des anticorps hétérophiles, et là aussi la différence entre échantillon traité et non traité n'était pas significative.

 

 

  • Les tumeurs hypophysaires

Ce sont elles qui représentent la cause la plus fréquente d'hyperprolactinémie.

En général, le taux de PRL est parallèle à la taille de la tumeur, avec des

valeurs > 250 µg/L et dans beaucoup de cas ces valeurs sont >1000 µg/L.

Chez les patients présentant un adénome hypophysaire développé mais non fonctionnel, les valeurs de la PRL sont en général < 250 µg/L.

  • Causes secondaires

L'hyperprolactinémie est également observée en cas d'insuffisance rénale, d'hypothyroïdisme primaire, de syndrome ovarien polykystique, de cirrhose et de traumatisme thoracique.

Une fois ces causes d'hyperprolactinémies éliminées, le diagnostic de tumeur hypophysaire hyper sécrétante, peut alors être confirmé par l'IRM.

Dans le cas présent, un scanner cérébral а été réalisé, mais n'а rien montré d'anormal, et si l'IRM n'а pas été prescrit c'est que cete patiente n'avait aucun signe pouvant évoquer un prolactinome, par exemple des règles trop espacées, une aménorrhée ou une galactorrhée.

  • Causes iatrogènes

Après avoir éliminé la grossesse, une tumeur hypophysaire et les interférences analytiques comme facteurs de l'hyperprolactinémie chez cette patiente de 58 ans, les auteurs ont recherché une cause médicamenteuse.

On sait, en effet, que les neuroleptiques et les antipsychotiques peuvent induire des hyperprolactinémies, par exemple en déréglant les voies dopaminergiques.

Les antipsychotiques typiques très puissants, tels que phénothiazines, butyrophénones et thioxanthènes entrainent une élévation de la PRL, tandis que d'autres antipsychotiques atypiques tels que molindone, clozapine, olanzapine, quetiapine, ziprasidone et aripiprazole sont considérés comme n'ayant  que peu d'effet sur la prolactinémie. 

En revanche, il а été montré que la rispéridone, qui est considérée comme un puissant antipsychotique atypique, pouvait augmenter significativement le taux de PRL dans le sang. En effet, parmi les patients qui prenaient des phénothiazines ou des butyrophénones, 40 à 90% présentaient une hyperprolactinémie, tandis que, parmi ceux qui prenaient de la rispéridone, 50à100% avaient des taux de PRL significativement augmentés (5).

D'autres médicaments comme le vérapamil peuvent aussi induire une hyperprolactinémie par bloquage de la dopamine.

Enfin , les auteurs, en revoyant la prescription de cette patiente se sont aperçu qu'elle prenait 5,5 mg de rispéridone/jour, 3 mg de lorazépam/jour, de l'oméprazole ansi que des suppléments à visée diététique: glucosamine, zinc, biotine, acide folique, bisoprolol et aldactone.

En réduisant progressivement les doses de rispéridone, en accord avec les cliniciens, la prolactinémie а diminué jusqu'à atteindre un taux de 4 µg/L une semaine après l'arrêt complet de la rispéridone et son remplacement par quetiapine, une substance moins dopaminergique.

La rispéridone était donc bien la cause de l'hyperprolactinémie chez cette patiente.

Conclusion

Les auteurs rappellent que dans la détermination de la prolactinémie,  il faut tenir compte:

  • des performances analytiques de la trousse utilisée et d'éventuelles interférences analytiques pouvant conduire à surévaluer le taux de prolactine
  • des causes physiologiques et pathologiques de l'hyperprolactinémie 
  • des interférences médicamenteuses, les drogues les plus courantes pouvant donner lieu à une hyperprolactinémie étant les antipsychotiques, D'autres comme les opiacées, la cocaïne, les antidépresseurs et les antihypertenseurs peuvent également induire une augmentation de la prolactinémie.

 

Références

  1. Mattheu Schmidt, Alina Sofronescu, Baron Short, Ziad Nahas, Yusheng Zhu. Increased Prolactin Concentrations in а Patient with Bipolar Disorder. Clin Chem 2013; 59:3
  2. Quinn AM, Rubinas TC, Garbincius CJ, Holmes EW. Determination of ultrafilterable prolactin: elimination of macroprolactin interference with а monomeric prolactin-selective sample pretreatment. Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1807-12.
  3. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Keinberg DL, Montori VM, Schlechte JA et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia : an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 273-88.
  4. Sapin R, Simon C. False hyperprolactinemia corrected by the use of heterophilic antibody-blocking agent. Clin Chem 2001; 47: 2184-5.
  5. Keams AE, Goff DC, Hayden DL, Daniels GH. Risperidone associated hyperprolactinemia. Endocr Pract 2000; 6:425-9.

 

Résumé

Une femme de 58 ans, souffrant de troubles bipolaires, а été incluse dans une étude clinique dont le but était de tester l'efficacité d'une nouvelle forme de thérapie par électrochoc. Au vu des examens biologiques de cette patiente, les auteurs ont observé une hyperprolactinémie asymptomatique.

Après avoir éliminé toutes les causes physiologiques et pathologiques, les auteurs ont constaté que la prise de rispéridone par cette patiente était bien la cause de son hyperprolactinémie.

 

Abstract

А 58-year old woman suffering bipolar disorder was enrolled in а clinical study of the efficacy of а new form of elecroconvulsive therapy for her depression.

During this treatment, biological tests showed an asymptomatic hyperprolactinemia.

After having ruled out all physiological and pathological causes of this

hyperprolactinemia, the authors reviewed the patient's medications and found that she was taking 5,5 mf risperidone per day, and concluded that risperidone was responsible for the hyperprolactinemia in this patient.

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